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包茎・ED治療｜男性総合医療を提供する
メンズライフクリニック
（旧東京スカイクリニック）【公式】

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    ※EDウェーブ、ED治療薬（対面）は池袋院、西梅田院のみとなります。

    ※EDウェーブ、ED治療薬（対面）は池袋院、西梅田院のみとなります。
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    ご持病必須

    ご持病の確認必須

    糖尿病の患者様への事前確認

    下記事項をお伺いいたします。ご協力お願いいたします。

    HbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）必須

    ※当院規定によりHbA1cの値が8.0%以上の方はお受けいたしかねます。

    %

    身長必須

    cm

    体重必須

    kg

    血液をサラサラにする薬の服用必須

    ※現在、血液をサラサラにする薬を服用されている場合は、お申し出ください。
    服用されている場合は、薬を処方している主治医の先生にご相談の上、予約日の1週間前より服用を中止をお願いいたします。

    糖尿病を除くご持病の状況について
    （疾患名・服用薬など）

    該当事項がございましたら下記の記入欄へ記載いただき、事前申告へのご協力をお願いいたします。（空欄可能）
    ご質問・ご意見等

    各キャリアのドメイン指定について

    docomo、au、Softbankでそれぞれ設定方法や手順が異なります。
    下記よりお使い頂いているキャリアに従って、ご確認と設定をお願いいたします。

    ※未成年の方のED治療は、お断りさせていただいております。