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包茎治療/手術・ED治療｜男性総合医療を提供するメンズライフクリニック（旧東京スカイクリニック）【公式】
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ー9時~12時12時~15時15時~18時
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※20歳未満の方は、法定代理人（親権者もしくは未成年後見人）の同伴が必要です。※同伴がなければ治療のご案内ができかねます。また治療申込時、同意欄にご記入をいただきます。
ご持病の確認必須
糖尿病の患者様への事前確認
下記事項をお伺いいたします。ご協力お願いいたします。
HbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）必須
身長必須
体重必須
血液をサラサラにする薬の服用必須
※現在、血液をサラサラにする薬を服用されている場合は、お申し出ください。服用されている場合は、薬を処方している主治医の先生にご相談の上、予約日の1週間前より服用を中止をお願いいたします。
糖尿病を除くご持病の状況について（疾患名・服用薬など）
該当事項がございましたら下記の記入欄へ記載いただき、事前申告へのご協力をお願いいたします。（空欄可能）
※予約状況によりご希望のお時間に予約できない場合は、メールまたはお電話でご連絡いたします。ご連絡がつかない場合はキャンセル扱いとなりますのでご了承ください。 ※当院よりご返信がない場合は、お手数ですがフリーダイヤル0120-391-784にご連絡お願いいたします。 ※20歳未満の方は法定代理人（親権者もしくは未成年後見人）の同伴でご受診をお願いします。 ※迷惑メール対策として、ドメイン指定受信設定をされている場合は受信許可ドメインに「mens-life-clinic.com」の追加をお願いいたします。 ※パイプカットを希望される場合は、配偶者の同意書が必要となります。 こちらの「パイプカット手術同意書」を印刷してご記入の上、ご持参してください。
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