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包茎治療/手術・ED治療｜男性総合医療を提供する
メンズライフクリニック
（旧東京スカイクリニック）【公式】

治療実績
10万件
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完全個室
形成外科
専門医

＜ご予約についてのお願い＞

・ご希望日時にご予約が取れた場合は、ご返信メールにてお知らせいたします。
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ご希望の治療必須（複数選択可）	包茎手術亀頭増大陰茎増大長茎手術早漏・亀頭強化他院手術痕修正パイプカット
希望院必須
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ご希望日時必須
手術の希望必須	当日に希望する別日に希望する希望しない
ご持病必須	なしあり（糖尿病、服用薬など）ご持病の確認必須糖尿病に罹患していない糖尿病に罹患している糖尿病の患者様への事前確認下記事項をお伺いいたします。ご協力お願いいたします。 HbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）必須 ※当院規定によりHbA1cの値が8.0%以上の方はお受けいたしかねます。 % 身長必須 cm 体重必須 kg 血液をサラサラにする薬の服用必須ありなし ※現在、血液をサラサラにする薬を服用されている場合は、お申し出ください。服用されている場合は、薬を処方している主治医の先生にご相談の上、予約日の1週間前より服用を中止をお願いいたします。糖尿病を除くご持病の状況について（疾患名・服用薬など）該当事項がございましたら下記の記入欄へ記載いただき、事前申告へのご協力をお願いいたします。（空欄可能）
ご質問・ご意見等

※迷惑メール対策として、ドメイン指定受信の機能をご利用されている方は、指定メールアドレス欄に以下のドメイン指定をお願いいたします。@mens-life-clinic.com

各キャリアのドメイン指定について

docomo、au、Softbankでそれぞれ設定方法や手順が異なります。
下記よりお使い頂いているキャリアに従って、ご確認と設定をお願いいたします。

未成年者について

未成年の方が治療を受けられる場合は、法定代理人（親権者もしくは未成年後見人）の同伴での受診をお願いしております。

パイプカットを希望される方について

パイプカットを希望される場合は、配偶者の同意書が必要となります。
以下の『パイプカット手術同意書』を印刷して、空欄をご記入の上、持参してください。
※右クリックし、『名前を付けてリンク先を保存』にてダウンロードして頂けます。
パイプカット手術承諾書(PDF)