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包茎治療/手術・ED治療｜男性総合医療を提供する
メンズライフクリニック
（旧東京スカイクリニック）【公式】

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ご希望の治療必須（複数選択可）	包茎手術亀頭増大陰茎増大長茎手術早漏・亀頭強化他院手術痕修正パイプカット
希望院必須	※松山院は6月7日（土）に同市内にて移転しますので、ご注意ください
ご希望日時必須

	※第3希望日以降の選択をする
手術の希望必須	当日に希望する別日に希望する希望しない
お名前必須（カタカナ）	※永住権がない場合は受診ができません。
メールアドレス必須（半角英数字）
電話番号必須（―ハイフンなし）
都道府県必須
年齢必須	歳親権者が同伴する（必須） ※20歳未満の方は、法定代理人（親権者もしくは未成年後見人）の同伴が必要です。 ※同伴がなければ治療のご案内ができかねます。また治療申込時、同意欄にご記入をいただきます。
ご持病必須	なしあり（糖尿病、服用薬など） ※現在、血液をサラサラにする薬を服用されている場合は、お申し出ください。服用されている場合は、薬を処方している主治医の先生にご相談の上、予約日の1週間前より服用を中止をお願いいたします。
ご質問・ご意見等

※予約状況によりご希望のお時間に予約できない場合は、メールまたはお電話でご連絡いたします。ご連絡がつかない場合はキャンセル扱いとなりますのでご了承ください。
※当院よりご返信がない場合は、お手数ですがフリーダイヤル0120-391-784にご連絡お願いいたします。
※20歳未満の方は法定代理人（親権者もしくは未成年後見人）の同伴でご受診をお願いします。
※迷惑メール対策として、ドメイン指定受信設定をされている場合は受信許可ドメインに「mens-life-clinic.com」の追加をお願いいたします。
※パイプカットを希望される場合は、配偶者の同意書が必要となります。
こちらの「パイプカット手術同意書」を印刷してご記入の上、ご持参してください。