無料カウンセリング予約

包茎治療/手術・ED治療｜男性総合医療を提供する
メンズライフクリニック
（旧東京スカイクリニック）【公式】

本キャンペーンをご覧いただいたあなた限定！

ご希望の治療必須	キャンペーン包茎治療＋亀頭増大 / 強化 ※スタンダードカット治療　※吸収タイプ1cc

※必須項目を入力後、送信ボタンを押してください

その他にご相談したい治療（複数選択可）	増大(亀頭・陰茎) 長茎他院修正その他
希望院必須	北海道・東北札幌院仙台院関東大宮院錦糸町院新宿院池袋院中部・関西金沢院名古屋院梅田院西梅田院神戸三宮院中国・四国岡山院広島八丁堀院松山院九州博多院下通院鹿児島天文館院
ご希望日時必須	第1希望日
	第2希望日
	※第3希望日以降の選択をする	第3希望日第4希望日
お名前必須（カタカナ）	※永住権がない場合は受診ができません。
メールアドレス必須（半角英数字）
電話番号必須（―ハイフンなし）
年齢必須	歳親権者が同伴する（必須） ※20歳未満の方は、法定代理人（親権者もしくは未成年後見人）の同伴が必要です。 ※同伴がなければ治療のご案内ができかねます。また治療申込時、同意欄にご記入をいただきます。
ご持病必須	なしあり（糖尿病、服用薬など）
ご質問・ご意見等

※予約状況によりご希望のお時間に予約できない場合は、メールまたはお電話でご連絡いたします。ご連絡がつかない場合はキャンセル扱いとなりますのでご了承ください。
※当院よりご返信がない場合は、お手数ですがフリーダイヤル0120-391-784にご連絡お願いいたします。
※20歳未満の方は保護者同伴でご受診をお願いします。
※迷惑メール対策として、ドメイン指定受信設定をされている場合は受信許可ドメインに「mens-life-clinic.com」の追加をお願いいたします。
※パイプカットを希望される場合は、配偶者の同意書が必要となります。
こちらの「パイプカット手術同意書」を印刷してご記入の上、ご持参してください。